湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网时刻新闻 记者 谭倩 蒋楠 通讯员 段尚圭 陈琳(chénlín) 罗犇(luóbēn) 报道 在湖南省常宁市(chángníngshì)，家庭医生签约服务正以“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，不仅解决了群众(qúnzhòng)看病难的问题，更筑牢了基层健康防线(fángxiàn)。 自2025年3月全面(quánmiàn)启动家庭医生签约服务(fúwù)提升专项工程以来，常宁市通过“线上+线下”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点人群履约率达100%，群众(qúnzhòng)满意度持续攀升。 近日，记者走进常宁，解码(jiěmǎ)常宁家庭医生签约服务的创新实践。 服务升级，5万份服务盒筑牢健康基石(jīshí) 6月20日，常宁市南门湖广场十分热闹，周边百姓围聚在各个乡镇、医院(yīyuàn)的展台前，义诊、家庭医生(jiātíngyīshēng)签约等活动有条不紊地进行。 “我今年61岁了，有近30年的高血压病史。”家住培元(péiyuán)街道虎溪村的居民吴金梅在现场与社区进行了家庭医生(jiātíngyīshēng)签约(qiānyuē)，并(bìng)免费领取了一份“家庭医生签约服务盒”。服务盒内不仅(bùjǐn)有高血压、糖尿病的基础药，还有伤痛贴、风油精、感冒药等日常药物，更有常见疾病的预防诊治宣传资料和签约团队医生的联系方式。她(tā)表示：“没想到我们普通老百姓也有家庭医生了，以后病情有反复的话可以随时联系他们，让(ràng)我觉得很安心。” 6月20日，常宁市南门湖广场(guǎngchǎng)前(qián)，常宁市卫健局组织医护团队进行义诊和家庭医生签约。（摄影/刘东华） 家庭医生(jiātíngyīshēng)签约(qiānyuē)，签的是一份普通协议，为群众提供的是一份健康保障。签约重点针对高血压、糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等慢病患者和65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等人群，为他们提供基本(jīběn)公共卫生、基本医疗、个性化上门服务等。为提升吸引力(xīyǐnlì)和实效性，常宁市创新(chuàngxīn)推出“家庭医生签约服务盒”，并(bìng)在全市范围内计划发放5万份。这个看似不起眼的服务盒，却是架起(jiàqǐ)签约团队和居民连心桥的“纽带”。 “许多群众对家庭医生签约服务并(bìng)不(bù)了解，不清楚(qīngchǔ)我们(wǒmen)能为(néngwèi)他们做什么，甚至有的对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开群众的‘心扉’，又向群众宣传普及了健康知识和家庭医生签约服务政策，让群众充分享受到便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局相关负责人说。 在城市另一侧的三角塘镇湖边村村委会前坪，义诊和家庭医生签约服务(fúwù)也在同步进行。该镇卫生院负责人周群峰介绍，目前全镇(quánzhèn)已完成签约4000余人，重点(zhòngdiǎn)人群覆盖率达(dá)84%，并按时开展家庭医生随访服务。 当天，周群峰随湖边村卫生所工作人员(gōngzuòrényuán)随访了(le)一名(yīmíng)82岁患有高血压、脑梗病史的村民(cūnmín)周佰辉，2019年，他开始了第一年的家庭医生签约服务，延续至今。2022年6月，周佰辉在家中突发脑梗，与家庭医生联系后(hòu)，社区医院工作人员迅速对接上级医院，20分钟内救护车便赶到他家中开展急救，因为有详细(xiángxì)病史记录，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也在社区医院进行。 三角塘镇湖边村(cūn)村委会(cūnwěihuì)前坪，义诊和家庭医生签约服务也在同步进行。 医护人员向(xiàng)周佰辉介绍服务盒内药品。 目前，常宁市已组建378支家庭医生(yīshēng)签约服务团队(tuánduì)，覆盖全市(quánshì)378个行政村（社区），实现“分片包干、责任到人”，每支团队由1名带队(dàiduì)领导、1名家庭医生、1名公卫人员及N名乡村医生组成，形成“预防-治疗-康复”全链条服务。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供免费体检、个性化(gèxìnghuà)用药指导及年度健康评估，重点人群履约率达(lǜdá)100%。 2025年(nián)5月，全市378个家庭医生(jiātíngyīshēng)团队累计服务慢性病患者超2万人次，慢病规范管理率提升至85%。 专家下沉，县级医疗(yīliáo)服务送到家门口 在乡镇卫生院和村卫生室医务人员如火如荼上门(shàngmén)签约(qiānyuē)服务的同时，常宁市卫健局还“悄然”地将县级医院的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设为契机，常宁市从人民医院、中医医院等二级(èrjí)及以上医院抽调了123名专家加入签约(qiānyuē)团队，下沉各乡镇参与签约服务，并将专家联系方式公示，实现市、镇、村三级网格化包干管理(guǎnlǐ)，方便群众就医转诊(zhuǎnzhěn)。 荫田镇中心卫生院(wèishēngyuàn)正在进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要(xūyào)中医药长期调养，以前经常到市里中医医院去咨询问诊，现在(xiànzài)那里(nàlǐ)的医生(yīshēng)定期就来村里，为我省去了奔波麻烦。”家住荫田镇的刘奶奶说。2023年起，常宁市中医医院与荫田镇中心卫生院建立(jiànlì)了医共体，定期派专家至荫田坐诊、查房、带教等，今年(jīnnián)开展(kāizhǎn)家庭医生签约服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口享受到县级医疗服务。 在家庭医生签约和医共体建设的双轮驱动下(xià)，常宁“小病不出乡、大病不出县、康复回社区”的就医模式正(zhèng)逐渐成型。 智慧赋能，线(xiàn)上线下实现健康数据精准管理 今年5月，在第15个“世界家庭医生日”宣传活动(huódòng)中，常宁市卫健局(wèijiànjú)通过“湖南省居民健康卡”微信(wēixìn)公众号“家医湘约”模块(mókuài)，为市民提供线上签约服务。活动现场，工作人员指导市民完成实名认证、线上签名及签约，累计服务200余人次，发放资料500余份。 目前，常宁市(chángníngshì)家庭医生签约服务实行(shíxíng)“线上+线下”双轨(shuāngguǐ)并行制。线上，通过“家医湘约”平台(píngtái)，居民可随时查询(cháxún)签约医生信息、健康档案及服务记录。而(ér)线下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立签约服务窗口，提供面对面咨询与签约。且签约居民的健康数据实时上传至市级健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现“一人一档、精准管理”。 “现在国家的政策真好，家庭医生每月上门量血压、测血糖，还送降压药！”水口山镇(zhèn)72岁(suì)的朱大爷患有高血压十余年，自签约常宁市中心医院家庭医生团队后，生活发生了显著变化。团队医生不仅为其建立动态健康档案，还通过电话(diànhuà)随访、用药指导(zhǐdǎo)等方式，帮助(bāngzhù)其将血压控制在稳定范围。 塔山瑶族乡(xiāng)75岁的盘(pán)大爷通过5G心电“一张网”接受(jiēshòu)了常宁市人民医院专家远程会诊。“以前翻山越岭看个病，现在(xiànzài)家门口就能连上大专家。”这样的远程诊疗已完成70余例，真正兑现了“小病不出乡，大病有通道”的承诺。 截至2025年6月，全市线上签约率(qiānyuēlǜ)达62%，较2024年提升25个(gè)百分点。 通过“家医湘约”平台，家庭医生(jiātíngyīshēng)累计解答健康咨询超10万次(wàncì)，转诊疑难病例1200余例。 乡音连心，民情大走访破解(pòjiě)基层看病难题 在常宁市“最是乡音解乡愁”民情大走访开展时，针对走访中收集到的(de)问题，家庭医生签约服务(fúwù)团队迅速响应，主动回应群众关切，为偏远地区和行动不便的群众提供上门(shàngmén)签约、送药、体检等一站式(yīzhànshì)服务。特别是在塔山瑶族乡等偏远山区，家庭医生团队成为(chéngwéi)了群众健康的“守护者”，实现了“小病不出村、大病有指导”。 塔山瑶族乡是衡阳市唯一的少数民族乡，地处偏远山区，医疗(yīliáo)条件薄弱。家庭医生签约服务启动后，乡卫生院(wèishēngyuàn)组建“健康扶贫”团队，为贫困户提供上门(shàngmén)诊疗、药品代购及医保报销协助(xiézhù)。狮元村高位截瘫(jiétān)患者柏文彪感慨：“雷医生每月上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去医院节省70%！” 除了为(wèi)贫困户、残疾人等特殊(tèshū)群体提供(tígōng)免费签约服务，减免(jiǎnmiǎn)挂号费、检查费之外，针对行动不便的居民，家庭医生团队“主动巡诊”，定期上门服务，且为签约居民提供24小时健康咨询，实现“小病不出村、大病有指导”。 据了解，塔山瑶族乡家庭医生签约率达100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家庭医生团队(tuánduì)累计(lěijì)为贫困户减免医疗费用(fèiyòng)超200万元。 “未来(wèilái)，我们要构建‘15分钟健康服务圈’。”常宁市卫健局负责人表示，下一步，常宁市将(jiāng)力争2025年底签约率(qiānyuēlǜ)突破60%，重点人群签约率达100%。加强家庭医生团队培训，每年开展(kāizhǎn)技能竞赛与考核。依托县级医院临床服务中心，为(wèi)签约居民提供肿瘤筛查、慢病管理等高端服务。 从南门湖畔的“健康(jiànkāng)(jiànkāng)有(yǒu)约”到三角塘镇的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家”到塔山瑶族乡(yáozúxiāng)的“健康扶贫”，常宁市家庭医生签约服务以“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，正逐步构建起“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将继续深化改革，让更多居民(jūmín)享受到“签而有约、健康可及”的民生红利。